Wywiad żywieniowy Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Imię i nazwisko *FirstLastData urodzenia *Email *Numer telefonuWzrost *Waga *Płeć *kobietamężczyznaCzy jesteś w ciąży? *taknienie dotyczyJaki jest Twój cel stosowania diety? *wyrzeźbione ciałopoprawa wydolności fizycznejzwiększenie wagiutrata wagizdrowe odżywianieJak oceniasz swoją aktywność fizyczną? *mało aktywnyaktywnybardzo aktywnysportowiec wyczynowyJak określisz swój archetyp? *mama wracająca do formyosoba posiadająca bardzo stresującą pracę, żyjąca w pośpiechuuczeń/studentsportowiecpracownik biurowyosoba z problemami zdrowotnymi/przewlekłymi chorobamiinnyJaki rodzaj pracy wykonujesz? *siedzącafizycznamieszanauczę sięnie pracujęW jakich godzinach pracujesz? *podaj dni i godziny pracy, zmiany, itd.Czy w przeciągu ostatnich 6 miesięcy odchudzałaś/eś się? *taknienigdy się nie odchudzałam/emCzy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodziłaś/eś zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej lub przewodu pokarmowego? *taknieIle razy dziennie pijasz kawę? *nie pijam kawy1 kawę2 kawy3 kawy4 i więcej kawCzy palisz papierosy? *takniezdarza mi się czasami zapalićCzy aktualnie leczysz się z powodu, którejś z poniższych chorób lub masz poniższe problemy zdrowotne? *Nadciśnienie tętniczeChoroba wieńcowaWysoki poziom cholesterolu całkowitegoWysoki poziom trójglicerydówMiażdżycaCukrzyca typu ICukrzyca typu IICukrzyca ciążowaChoroba wrzodowa żołądkaChoroba wrzodowa dwunastnicyZespół jelita drażliwegoNadmierne wzdęciaPrzewlekłe biegunkiProblemy z zaparciamiNadczynność tarczycyNiedoczynność tarczycyChoroba Gravesa-BasedowaHashimotoWirusowe zapalenie wątroby typu B lub CKamica żółciowaMarskość wątrobyPrzewlekłe zapalenie trzustkiCeliakiaNietolerancja laktozyKamica nerkowaKłębuszkowe zapalenie nerekNiewydolność nerekDna moczanowaZespół Policystycznych Jajników (PCOS)Zespół Cushinga (ZC)OsteoporozaAnemia z niedoboru żelazaAnemia z niedoboru witaminy B12Anemia z niedoboru kwasu foliowegoKłopoty z zasypianiemNadmierna senność po posiłkuWzmożony apetytAlergie wziewneProblem z wypadaniem włosówProblem z łamiącymi się paznokciamiCiągłe zmęczenieCzęste infekcje dróg moczowychCzęste infekcje dróg rodnychCzęste obrzękiChoroby reumatyczneReumatoidalne zapalenie stawów (RZS)Nie, nie cierpię na żadne z powyższych choróbCzy cierpisz na alergie pokarmowe?jeśli tak to napisz jakieCzy cierpisz na nietolerancje pokarmowe?jeśli tak to napisz jakieCzy masz problemy skórne?jeśli tak to napisz jakieCzy przebyłaś/eś choroby nowotworowe?taknieCzy osoby z Twojej najbliższej rodziny (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie) też chorują na te choroby? Jeśli tak, na jakie?Czy zażywasz regularnie jakieś leki?jeśli tak to napisz jakieCzy stosujesz suplementy diety?jeśli tak to napisz jakieCzy regularnie uprawiasz aktywność fizyczną?w jakie dni uprawiasz sport?Ile posiłków dziennie zjadasz? *1-2345więcej niż 5 Co najczęściej pijesz? *wodę niegazowanąwodę gazowanąsłodzone napoje gazowane lub energetykisłodzone soki, nektary owocowe i warzywneświeże soki warzywno-owocowekawęherbatęziołanapoje alkoholoweJak dużo płynów pijesz w ciągu dnia? *mniej niż 1 litr1 do 1,5 litra1,5 - 2 litrówwięcej niż 2 litry Jakie produkty spożywasz najczęściej? *słodycze i ciastaprodukty zbożowe (pieczywo, makarony, kaszeitp. )mleko, sery, jogurtyposiłki mączne (pierogi, naleśniki, kluski itp.)posiłki słoneposiłki pikantneposiłki mięsneryby i owoce morzaowocewarzywaJakich produktów nie lubisz jeść i nie chciałbyś mieć w swoim jadłospisie? *Jakie produkty lubisz jeść? *Jakie sposoby gotowania lubisz najbardziej? *smażeniepieczenieduszeniegotowanie w wodziegotowanie na parzeJak często jadasz w restauracjach typu fast food? *codziennie1-2 razy w tygodniu3-4 razy w tygodniu1-3 razy w miesiącurzadziej niż raz w miesiącuIle miesięcznie możesz przeznaczyć na zakup żywności? *chcę jeść oszczędniechcę jeść oszczędnie, ale mogę pozwolić sobie czasami na większe wydatkinajważniejsza jest dla mnie jakość żywności, cena jest mniej ważnaKtóry z Twoich posiłków jest największy? *śniadaniedrugie śniadanieobiadpodwieczorekkolacjaCzy podjadasz między posiłkami? *zawszeczasaminigdyw sytuacjach stresowychIle razy w miesiącu spożywasz alkohol?nie pije alkoholurzadziej niż 1 w miesiącu1-4 razywięcej niż 4 razyCzy spożywasz produkty mięsne w piątki?taknieCzy stosujesz specjalny sposób odżywiania? *jestem wegetarianinem/kąjestem weganinem/kąjestem na diecie bezglutenowejjestem na diecie bezlaktozowejjestem na diecie Paleoinnynie, jem wszystkie produktyUwagiEmailWyślij
Polski 
English